성 명

2024년 품질인증 시범사업 참여기관 신청서

□ 신청정보

제공기관명	* 사업자등록증상 명칭 기재	사업자 등록번호
대표자 성명		업종
주 소	(우편번호)
휴대폰		Email

□ 담당자

성명	* 사업자등록증상 명칭 기재	직책
전화번호		휴대폰
Email

□ 운영현황

제공기관 등록년도	2000년 00월	행정처분 여부 (2021~2023)	□ 있음 □ 없음

* 신청인 제출서류 : 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부

위와 같이 상기기관은 2024년 사회서비스 품질인증 시범사업 참여를 신청하며, 신청서류 기재사항이 사실과 다르지 않음을 확인합니다.

2024년   월   일

신청자 :                     (서명 또는 인)

부산광역시사회서비스원장 귀하